Uppföljning av behandling med PDE5-hämmare

En stor andel (>40%) av män som fått recept på PDE5-hämmare avslutar behandlingen under det första året^5,6. Enkätundersökningar har visat att det finns flera orsaker till detta. De vanligaste är att antingen har läkemedlet inte levt upp till förväntningarna, har lett till besvärande biverkningar eller så anser sig patienterna inte ha råd med behandlingen ^5,6. Det är därför viktigt att följa upp behandlingen med patienten.

Det europeiska urologsällskapet (EAU) anger i sina riktlinjer för behandling av ED några felkällor med PDE5-hämmarbehandling som är viktiga att kartlägga⁸). Vid bristfällig behandlingsrespons är det enligt EAU två typiska felkällor som bör utredas; bristande effekt och felaktig användning.

Bristande behandlingsrespons

En del män som påbörjar behandling med PDE5-hämmare har inte varit sexuellt aktiva på länge. Det kan då behövas flera behandlingsförsök innan fullgod effekt uppnås. Det finns data som visar att det kan behövas upp till sex behandlingsförsök med adekvat dos för att kunna avgöra om det förskrivna preparatet är effektivt⁸. Om patienten inte tolererar maximal dos kan ett byte av PDE5-hämmare vara ett lämpligt nästa steg. Det brittiska sällskapet för sexualmedicin (BSSM) anger i sina riktlinjer för behandling av ED att åtminstone två olika PDE5-hämmare bör ha testats i maximal dosering och med adekvat sexuell stimulans, för att avgöra om en patient är non-responder till behandling med PDE5-hämmare¹⁶.

EAU påpekar dessutom i sina riktlinjer att det är viktigt att ta reda på om patienten har skaffat läkemedlet från internet eftersom förfalskade läkemedel är vanligt vid köp från oseriösa nätsidor.

Felaktig användning

Det är viktigt att patienten fått tillräcklig information om sitt läkemedel och vad som kan förväntas vid användning. De vanligaste handhavandefelen vid behandling med PDE5-hämmare är otillräcklig sexuell stimulans, otillräcklig dosering samt otillräcklig tid mellan dosering och försök till sexuell aktivitet⁸.

Otillräcklig sexuell stimulans

En missuppfattning bland allmänheten är att en man som tar en tablett med PDE5-hämmare får erektion per automatik. Erektion är en komplicerad process där både det autonoma och det parasympatiska nervsystemet spelar in. Den sexuella lusten stimuleras med syn, hörsel, lukt, smakupplevelser, beröring och sexuella drömmar eller fantasier. Sexologer brukar säga att hjärnan är det viktigaste sexuella organet. Om patienten inte varit tillräckligt sexuellt stimulerad vid användningen av PDE5-hämmare är det alltså inte rimligt att förvänta sig någon effekt.

Otillräcklig dosering

Har patienten använt maximal dos med PDE5-hämmare? Flera behandlingsförsök med maximal dosering med PDE5-hämmare är nödvändigt för att utröna om läkemedlet har effekt eller inte. Vid byte mellan olika PDE-hämmare är det viktigt att ta hänsyn till dessas olika doseringar. En patient som testat 100 mg sildenafil bör testa Spedra (avanafil) 200 mg för att effekten ska kunna jämföras. Startdos med Spedra är 100 mg medan startdosen med sildenafil är 50 mg.

Otillräcklig tid

En del PDE5-hämmare tar längre tid än andra innan fullgod effekt kan förväntas. (Se avsnittet Spedra jämfört med andra PDE5-hämmare.) Det är därför viktigt att patienten inte är för otålig och att han tar del av den information som står i bipacksedeln. EAU anger i sina riktlinjer att en del män väntar för länge mellan dosering tills sexuell aktivitet påbörjas. PDE5-hämmare med kort halveringstid har ett kortare terapeutiskt fönster jämfört med PDE5-hämmare med längre halveringstid. Skillnader i farmakokinetik gör att det är möjligt att individualisera behandling med PDE5-hämmare efter patientens egna preferenser och sexuella beteendemönster. Tiden till effekt kan bli fördröjd av fet mat och intag av alkohol kan också påverka erektionsförmågan.

Biverkningar

Det är inte alltid patienten tar upp eventuella biverkningar med PDE5-hämmare själv. Ofta är han så tacksam över att ha fått tillbaka sin förmåga till erektion att han är villig att acceptera biverkningar. Biverkningar med PDE5-hämmare är dosberoende⁸. Typiska PDE5-hämmarbiverkningar som huvudvärk, sur mage eller nästäppa kan visserligen avhjälpas med andra läkemedel (ex huvudvärkstablett, antacida, nässpray) men det kan också vara värt att byta preparat eftersom skillnader förekommer. Detta gäller i synnerhet om patienten inte kan använda en adekvat dos på grund av bristande tolerabilitet. Det är heller inte säkert att patienten själv kopplar biverkningar till användningen av PDE5-hämmaren. Därför är det bra att aktivt fråga patienten om eventuella biverkningar. (Läs mer under avsnittet Tolerabilitet)

Uppföljning av behandlingssvar

Användare av PDE5-hämmare har ofta andra samtida sjukdomar som behandlas och följs upp kontinuerligt. Det är inte alltid att det finns tid att diskutera igenom all behandling vid ett patientbesök. Om patienten inte tar upp hur det har gått med PDE5-hämmarbehandlingen kan detta tolkas som att allting fungerar. Det brittiska sällskapet för sexualmedicin anger att uppföljning av behandling bör ske inom sex veckor efter förskrivning av PDE5-hämmare¹⁶.  Det finns en skala, evaluerad i kliniska prövningar, som kan användas för att utvärdera effekten av behandling läkemedel för erektil dysfunktion. EHS-skalan (Erection Hardness Scale)¹⁷ har fyra nivåer som representerar olika nivåer av erektion, se tabell nedan. EHS går att skriva ut tillsammans med andra diagnostiska och anamnestiska frågor här.

Checklista för uppföljning av behandling med PDE5-hämmare

Här nedan summeras ovanstående textavsnitt. Checklistan är inte fullständig utan utgör exempel på frågor som kan ställas till patienten. För utförligare beskrivningar av diagnostik, behandling och uppföljning av behandling vid erektil dysfunktion rekommenderas föreläsningen med Professor Jan-Erik Damber, klicka här.

Tips:

Allmänläkaren Olivia Landén har tagit fram ett interaktivt patientfall där utredning, diagnostik och uppföljning av en man med erektil dysfunktion gås igenom. Klicka här